Optimierung der Behandlung bronchopulmonaler Dysplasie

Frühgeborene mit bronchopulmonaler Dysplasie (BPD) benötigen möglicherweise eine kontinuierliche mechanische Beatmung zur Unterstützung ihrer Lunge. Aber Babys mit BPS sind nicht nur Neugeborene mit unterentwickelter Lunge. Jedes hat eine einzigartige Präsentation. Und jeder Teil ihrer Fürsorge ist wichtig, mit dem ultimativen Ziel, es ihnen zu ermöglichen, zu wachsen, sich zu entwickeln und nach Hause zu ihren Familien zu gehen.

Die Abteilung für Neugeborenenmedizin am Boston Children's Hospital ist mit einem maßgeschneiderten, langfristigen, ganzheitlichen Ansatz für das Baby erfolgreich, der auf Ergebnisdaten, Initiativen zur Qualitätsverbesserung und der Erkenntnis, dass die Lungenerkrankung jedes Säuglings einzigartige Merkmale aufweist, verfeinert wird.

„Unsere Strategie ist wachstumsfördernd“, sagt Kristen Leeman, MD, stellvertretende medizinische Direktorin der Boston Children's NICU. „Unser Ziel ist es, die Pflege zu optimieren, wobei der Schwerpunkt nicht nur auf der Lunge, sondern auch auf dem Wachstum und der neurologischen Entwicklung des Babys liegt.“

Die Ernährung ist ein wichtiger Bestandteil der Pflege und unterstützt das Wachstum sowohl der Lunge als auch des Babys. Ein individueller Ansatz zur Atemunterstützung ist ebenfalls wichtig, da sich die Lungenphysiologie ändern kann.

„Wir wollen Beatmungsschäden an der Lunge verhindern“, sagt Dr. Jonathan Levin, der sowohl in der Neugeborenenmedizin als auch in der Lungenmedizin tätig ist. „Aber irgendwann in der Entwicklung müssen wir möglicherweise die Strategie dahingehend ändern, das Baby angemessen zu unterstützen.“

Eine weitere QI-Maßnahme besteht darin, den Zeitpunkt der Tracheotomie zu optimieren. „Eine Verzögerung der Tracheotomie kann die Verweildauer verlängern und die neurologische Entwicklung beeinträchtigen“, sagt Leeman. „Wir versuchen früher zu erkennen, wann Säuglinge eine langfristige Atemunterstützung benötigen, damit wir sie früher nach Hause bringen können.“

Der Fall von Xavien Velazquez ist beispielhaft. Er wurde in der 26. Schwangerschaftswoche geboren und kam im Oktober 2021, zwei Monate nach seiner Geburt, auf die neonatologische Intensivstation für Kinder in Boston. In seinem Geburtskrankenhaus hatte er täglich zwei bis drei „Kodierungsereignisse“ erlebt, bei denen er aufgehört hatte zu atmen.

„Xavien hatte eine sehr unterentwickelte Lunge und brauchte Atemunterstützung, aber es gab Elemente seiner BPD, die nicht typisch waren“, sagt Levin. „Er hatte Apnoe, Entsättigung und bradykarde Episoden, in denen seine Herzfrequenz sehr schnell abfiel. Er musste erneut intubiert werden und eine Herzdruckmassage erhalten. Sein Team hatte den Verdacht, dass mit seinen Atemwegen etwas nicht stimmte.“

Als Xavien im Alter von 33 Wochen nach der Menstruation bei Boston Children's ankam, unterzog er sich einer dynamischen Bronchoskopie, um beim Atmen in seine Atemwege zu schauen und die Auswirkungen der Echtzeitanpassungen des Beatmungsdrucks zu sehen. Die Bronchoskopie wurde durchgeführt, während Xavien aktiv atmete. „Wir wollten das wirkliche Leben so weit wie möglich nachahmen“, sagt Levin.

Die Bronchoskopie zeigte, dass Xaviens BPD durch eine Tracheomalazie oder einen nahezu vollständigen Kollaps seiner Atemwege beim Ausatmen, hauptsächlich im Luftröhrenbereich, kompliziert wurde.

„Malazie kann eine Komplikation der chronischen Beatmungsunterstützung sein“, sagt Levin. „Eine Schwächung des Knorpels in den Atemwegen kann auch mit einer Unterentwicklung der Lunge einhergehen oder teilweise durch Steroide verursacht werden. Nachdem wir Malazie festgestellt hatten, konnten wir Xaviens Beatmungseinstellungen anpassen, um zu verhindern, dass er diese lebensbedrohlichen Episoden erlebt. Wir erkannte auch, dass er ein Kandidat für eine chirurgische Reparatur seiner Tracheomalazie war.

Viele neonatologische Intensivstationen empfinden die Verwendung hoher Drücke bei der Beatmung von Neugeborenen als unangenehm. Aber das Team war der Meinung, dass ein hoher positiver exspiratorischer Druck (PEEP) es Xavien ermöglichen würde, zu wachsen und zu gedeihen, bis er groß genug für eine Operation wäre. Das Team erhöhte daher seinen PEEP auf 18 cm H2O.

„Er war vorher nur auf PEEP 8 gewesen, daher kollabierten seine Atemwege jedes Mal, wenn er sich aufregte, wie ein Pfannkuchen und er konnte nicht atmen“, sagt Levin. „Wir haben eine Beatmungseinstellung gefunden, die es ihm ermöglichte, zu wachsen, an Physiotherapie teilzunehmen und mehr mit seiner Familie zu interagieren.“

Dank der besseren Beatmungsunterstützung benötigte Xavien auch weniger Sedierung.

„Während Sedierung dazu beitrug, dass er nicht in Panik geriet und hyperventilierte, hatten wir das Gefühl, dass zu viel seine Entwicklung beeinträchtigen könnte“, sagt Levin. „Sobald er die richtigen Einstellungen vorgenommen hatte, verlief seine Zeit auf der neonatologischen Intensivstation relativ reibungslos.“

Am 12. November, etwa einen Monat nach Xaviens Ankunft, führte sein Team eine Tracheotomie durch, um eine sicherere Beatmung zu gewährleisten und Xavien stabil zu halten, bis er groß genug für eine Operation war. Ebenso wichtig war, dass sein Mund und sein Gesicht dadurch freier wurden, sodass er seine mundmotorischen Fähigkeiten entwickeln und wieder mehr mit seinen Eltern interagieren konnte.

Die frühe Erkenntnis, dass Xavien von einer Tracheotomie profitieren würde, ermöglichte ihm eine stabile Zeitspanne, in der er wichtige Entwicklungsschritte machte. Seine Beatmungseinstellungen waren zu hoch, um das Krankenhaus sicher zu verlassen, aber eine Operation zur Öffnung seiner Atemwege könnte ihm dies ermöglichen.

Im Januar 2022, vier Monate nach der Geburt und kurz nach seinem Geburtstermin, war Xavien bereit für eine Operation: eine Tracheopexie zur Öffnung seiner kollabierenden Atemwege, durchgeführt von Dr. Benjamin Zendejas-Mummert vom Esophageal and Airway Treatment Program. Bei der Operation wurde der hintere Teil von Xaviens Luftröhre mit seiner Wirbelsäule vernäht, um für strukturelle Unterstützung zu sorgen.

Nach der Genesung von der Operation konnte Xavien die Beatmungseinstellungen auf einen Bereich herunterregeln, in dem er sicher zu Hause von seiner Familie versorgt werden konnte.

Normalerweise wäre Xavien in ein Rehabilitationskrankenhaus geschickt worden, um sich von der Tracheopexie zu erholen. Aber das Pflegeteam unter der Leitung von Theresa Andrews, RN, war der Meinung, dass Xavien mit der Verbesserung, die er nach der Operation gemacht hatte, die Monate der Reha überspringen und direkt nach Hause gehen konnte. Zu Hause zu sein würde ihm helfen, sich weiterzuentwickeln.

Xaviens Eltern beteiligten sich bereits aktiv an seiner Pflege, besuchten ihn täglich und kümmerten sich um einen Großteil seiner Tracheotomie- und G-Sonden-Pflege. Vor Xaviens Entlassung durchliefen sie eine weitere intensive Vorbereitung unter der Leitung von Christina Cavanaugh, RRT, im Chronic Ventilation and Neuromuscular Program.

Jeder Elternteil hatte eine 24-stündige „Generalprobe“ auf der neonatologischen Intensivstation, wo er für die gesamte Betreuung von Xavien verantwortlich war (wobei Personal als Ersatz zur Verfügung stand). Durch Simulationen im SIMPeds-Labor übten sie den Umgang mit Notfallszenarien, während die Fallmanagerin der neonatologischen Intensivstation, Karen Cote, RN, die Heimausrüstung und Dienstleistungen für die Familie über mehrere Agenturen koordinierte.

Xavien wurde im März 2022 entlassen, gefolgt von einer Mischung aus Telemedizin und persönlichen Besuchen von Levin, Cavanaugh und Kathryn Malpocher, PNP, im Rahmen des Chronic Ventilation and Neuromuscular Program. Er ist immer noch rund um die Uhr an das Beatmungsgerät angeschlossen, allerdings auf leichteren Einstellungen. Der Plan besteht darin, ihn zu entwöhnen und schließlich die Tracheostomiekanüle zu entfernen.

Die Aufmerksamkeit für Xaviens Entwicklung hat sich ausgezahlt. Auch wenn es bei ihm zu Verzögerungen kommt, hat er bei den sozialen/emotionalen Kriterien gute Ergebnisse erzielt.

„Keiner von uns hat eine Kristallkugel“, sagt Levin, „aber er ist bestmöglich auf den Erfolg vorbereitet.“

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